Wien (pts021/06.07.2018/14:40) – Myasthenia gravis („Muskelschwäche“) wird zwar zu den seltenen Erkrankungen gerechnet, tritt aber in den Europäischen Ländern bis zu 18 Mal pro Million Einwohner auf. In der Neurologie, insbesondere in spezialisierten Muskelambulanzen haben wir deshalb auch öfter damit zu tun. Trotzdem fällt die Diagnose nicht immer leicht. Ich bin daher froh, heute Gelegenheit zu haben, mehr Bewusstsein für diese Krankheit schaffen und über gängige und innovative Behandlungsmöglichkeiten berichten zu können. Zunächst ein kompakter Überblick zur Krankheit selbst:

Autoimmunerkrankung mit unklarer Ursache

Myasthenia gravis umfasst eine heterogene Gruppe von Autoimmunerkrankungen. Gemeinsames Merkmal ist eine postsynaptische Störung der Signalübertragung an der motorischen Endplatte. Das führt zu belastungsabhängiger Muskelschwäche. Was diese Antikörper-vermittelte Autoimmunerkrankung eigentlich auslöst, ist nach wie vor unklar. Die Symptome können sehr unterschiedlich sein: Von der relativ harmlosen, leichten Muskelschwäche, die sich in rascher Ermüdung oder hängenden Augenlidern zeigt, bis hin zu gefährliche Krisen, die eine intensivmedizinische Behandlung erfordern, weil die Muskelkraft zum Atmen ausgeht.

Gelegentlich wird Myasthenia gravis falsch eingeschätzt und lange nicht oder nur ungeeignet behandelt, vor allem auch dann, wenn noch andere Komorbiditäten im Spiel sind. So kann es sein, dass die Patienten als psychisch krank verkannt werden und auf psychosomatischen Stationen aufgenommen werden. Bei einem sehr schnellen Verlauf kann die Krankheit selten auch mit einem Schlaganfall verwechselt werden. Wenn man Myasthenia gravis in einem frühen Stadium erkennt und behandelt, und wenn Patienten auf die Therapie ansprechen, stehen die Chancen gut, dass die Muskelkraft wieder zurückkehrt. Weniger positiv sieht es aus, wenn die Krankheit schon länger dauert und einen schweren Verlauf hat. In dem Fall sind die Symptome nicht immer komplett reversibel.

Etablierte Behandlungsmethoden – von Immunsuppression bis Thymektomie

Bei Myasthenie-Patientinnen und Patienten entfaltet der Neurotransmitter Acetylcholin nicht die Wirkung, die er sonst bei gesunden Synapsen hat. Er sollte die Nervenerregung auf den Muskel übertragen, doch gegen die Rezeptoren der Muskelzelle werden Antikörper gebildet. Dadurch werden die Rezeptoren blockiert und eine entzündliche Reaktion an der motorischen Endplatte ausgelöst. Bei über 80 Prozent der Patientinnen und Patienten sind Acetylcholinrezeptor-Antikörper im Blut nachweisbar. Eine etablierte Therapieform ist daher die Acetylcholinesterase-Inhibition, die das Acetylcholin besser verfügbar macht. Die AChE-Inhibitoren wirken allerdings nur symptomatisch und beeinflussen den Krankheitsverlauf nicht. Die Hauptbehandlung besteht in der Immunsuppression mit einem Glukokortikosteroid (Cortison) oder in der Dauertherapie mit z. B. Azathioprin, das nebenwirkungsärmer ist. Für die „myasthene Krise“ ist die Plasmapherese (eine Art „Blutwäsche“) oder die Gabe von intravenösen Immunglobulinen als Behandlung etabliert.

Es gibt zwei Erkrankungsgipfel – einen im jüngeren Alter, in dem mehr Frauen betroffen sind, und einen im fortgeschrittenen Alter. Bei den jungen Patienten spielt im Entwicklungsprozess der Autoimmunreaktion der Thymus eine große Rolle. Es ist daher schon lange Usus, bei Patienten unter 60 Jahre früh im Krankheitsverlauf den Thymus zu entfernen. Den formalen Beweis für die Wirksamkeit dieses Eingriffs hat aber eine Studie erst 2016 geliefert.

Bei einem Teil der Myasthenie-Patienten, die keine anti-AChR-Antikörper aufweisen, beruht die Muskelschwäche auf einem Autoimmunprozess, der gegen andere postsynaptische Zielproteine gerichtet ist. Bei rund 40 Prozent der Fälle von generalisierter Myasthenie ohne anti-AChR-Antikörper-Nachweis sind dies Antikörper gegen eine muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK) gerichtet. Sie haben auch einen anderen, meist schwereren Krankheitsverlauf mit mehr Schluckstörungen oder Atemproblemen und sind in der Regel schlechter oder schwieriger zu behandeln.

Neu: Monoklonale Antikörpertherapien

Bei diesen Patientinnen und Patienten wirken monoklonale Antikörpertherapien besser. Diese Behandlungen greifen sehr spezifisch bestimmte Zellen an, etwa die B-Zellen im Immunsystem. Rituximab als anti-CD20-Antikörper kann bei generalisierten, therapierefraktären Krankheitsverläufen erwogen werden.

Eine neue Therapieoption ist der monoklonale Antikörper Eculizumab. Dieser wurde kürzlich in Europa für die mittelschwere und schwere generalisierte Myasthenie mit AChR Antikörpern zugelassen. Die Substanz hemmt speziell das Komplementsystem an einem späten Schenkel. Sie greift im Krankheitsprozess relativ weit unten an, also nicht bei den Zellen, sondern an der Bildung des effektiven Proteins. Das Problem dabei ist, dass es potenziell schwere Infekte auslösen kann. Es wurde allerdings bisher nur an Patientinnen und Patienten erprobt, die schon viele andere immunsuppressive Medikamente genommen haben und daher extrem anfällig für schwerere Infekte sind. Dazu kommt, dass es eine außerordentlich hochpreisige Therapie ist. 2013 galt Eculizumab als das teuerste Medikament der Welt, die Kosten für einen Jahresbedarf gehen in die Hundertausende. Es ist also nicht zu erwarten, dass diese Therapie sehr häufig zum Einsatz kommt, sie könnte aber eine Option sein, wenn alle anderen Behandlungen fehlschlagen.

Abschließend möchte ich darauf hinweisen, dass es in Österreich durchaus eine kleine wissenschaftliche Community gibt, die auf seltene neuromuskuläre Krankheiten spezialisiert ist. Es ist daher sehr wichtig, Allgemeinmediziner und Neurologen zu sensibilisieren und zu ermuntern, lieber einmal zu viel als zu wenig in die spezialisierten Muskelzentren zuzuweisen. Myasthenia gravis kommt gar nicht so selten vor, und je früher wir die Patientinnen und Patienten erreichen, desto besser können wir ihnen helfen und ihre Lebensqualität verbessern und erhalten.

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