Wien (pts024/20.11.2018/14:30) – In den vergangenen Jahren hat das Fachgebiet der Anästhesiologie eine spannende Entwicklung erlebt: Zur ursprünglichen Aufgabe, sichere Narkosen bei Operationen und Eingriffen zu gewährleisten, ist viel dazugekommen: Intensiv- und Notfallmedizin, Schmerztherapie und Palliativversorgung. „Nach vielen Jahren zunehmender Spezialisierung halte ich es nun für wichtig, die Synthese und das Zusammenspiel der einzelnen Subspezialitäten der Anästhesiologie wieder stärker in den Fokus zu rücken. Das ist ein Grund, warum wir unsere Jahrestagung unter das Motto ‚Zurück zum Ursprung‘ stellen. Es ist wichtig, einer Aufspaltung unseres Fachgebietes entgegenzutreten. Denn die genannten Bereiche ergänzen und beeinflussen einander, jeden Tag, durch die gelebte Praxis“, so Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) und Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Klinikum Klagenfurt am Wörthersee. Die ÖGARI hält von 22. bis 24. November in Villach ihre Jahrestagung AIC 2018 ab.

Der Kongress solle aber auch Anlass zur Reflexion darüber sein, was die „ethische DNA“ der Anästhesiologie ausmacht: „Ich halte es aktuell für besonders wichtig, diese Haltung zu definieren, es ist an der Zeit für eine neue Wertediskussion“, sagt ÖGARI-Präsident Likar. „Denn medizinisch ist mehr möglich denn je, der demografische Wandel bringt einen gesteigerten Versorgungsbedarf und innovative Therapien haben ihren Preis. Gleichzeitig stehen gesundheitsökonomisch und -politisch viele Zeichen auf Sparen und Effizienzsteigerung.“

Aus Sicht der ÖGARI erfordern diese Rahmenbedingungen eine Besinnung auf zentrale Werte und Tugenden des ärztlichen Handelns, so Prof. Likar: „Wir haben ein Ethik-Manifest verabschiedet, das sich für eine menschlichere Medizin stark macht. Es ist unser Versprechen an unsere Patientinnen und Patienten, ihr Wohl und ihre Bedürfnisse in den Mittelpunkt unseres Handelns zu stellen. Kolleginnen und Kollegen anderer Fächer und Gesundheitsberufe laden wir ein, diese Werte zu unterstützen und gemeinsam zu leben. Gleichzeitig appellieren wir damit auch an die gesundheitspolitischen Verantwortungs- und Entscheidungsträger, für die entsprechenden Rahmenbedingungen zu sorgen.“

Konkret wird in dem sieben Punkte umfassenden Manifest unter anderem gefordert, der Zuwendungsmedizin genügend Zeit einzuräumen, nicht an Humanressourcen zu sparen, ein solidarisches und bedarfsgerechtes Gesundheitssystem sicherzustellen und dafür zu sorgen, dass diagnostische oder therapeutische Entscheidungen nicht von wirtschaftlichen Kriterien abhängen. Gleichzeitig müsse aber auch zur Vermeidung von Übertherapie jede therapeutische Maßnahme daraufhin überprüft werden, welche Patientennutzen sie bringt. Potenziale zur Effektivitäts- und Effizienzsteigerungen im Behandlungsalltag sollen ausgelotet werden, das dürfe aber nicht einem abstrakten Sparziel als eigenständigem Wert dienen. An die Politik appelliert das Manifest, ärztliche Expertise verstärkt bei strategischen und planerischen Entscheidungen in Krankenhäusern oder auf gesundheitspolitischer Ebene zu berücksichtigen.

Anästhesisten-Mangel verhindern, medizinischen Nachwuchs fördern

Steigender Bedarf an Anästhesisten, Pensionierungswelle, zu wenig Nachwuchsförderung: Österreich steuert auf einen veritablen Mangel an Anästhesisten zu, warnt ÖGARI-Vorstandsmitglied Prim. PD Dr. Achim von Goedecke, Leiter des Instituts für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Landeskrankenhaus Steyr. Der gestiegene Bedarf in Zahlen: Innerhalb der letzten 20 Jahre hat sich die Zahl der in Österreich tätigen Anästhesistinnen und Anästhesisten verdoppelt. Allein in den vergangenen fünf Jahren ist ihre Zahl um rund 20 Prozent auf rund 3.000 Personen gestiegen. Wurden 2010 noch 90 Fachärzte aus diesem Fachgebiet neu anerkannt, waren es im Jahr 2017 bereits ein Drittel mehr.

„Trotz dieser Zuwächse müssen wir allerdings feststellen, dass es schon jetzt zu wenig Fachärztinnen und Fachärzte für Anästhesiologie und Intensivmedizin gibt“, so Prim. von Goedecke. „Diese Situation wird sich in absehbarer Zeit weiter verschärfen, denn in den nächsten vier bis fünf Jahren erreichen jährlich zwischen 130 und 150 Anästhesisten das Pensionsalter. Im Moment sind fast 700 Kolleginnen und Kollegen in Ausbildung zum Facharzt, pro Jahr gibt es durchschnittlich 120 neue Facharztanerkennungen. Das reicht aber nicht aus, um den drohenden Abgang zu kompensieren.“

Ein Grund dafür: Nicht alle Krankenhäuser bilden in gleichem Ausmaß neue Fachärzte aus, wie sie selbst aufgrund der absehbaren Ruhestands-bedingten Lücken benötigen werden. Prim. von Goedecke: „In den kommenden Jahren brauchen wir eine Erhöhung der Zahl von Anästhesisten, die die Ausbildung abschließen, um mindestens 25 Prozent, damit nur die altersbedingt ausscheidenden Anästhesistinnen und Anästhesisten ersetzt werden. Ein Ausscheiden aus anderen Gründen ist dabei noch nicht einmal berücksichtigt.“

Bei der Ausbildung gibt es erhebliche regionale Unterschiede, das Verhältnis von Anästhesisten zu Fachärzten in Ausbildung – und somit die „Nachwuchspflege“ – unterscheiden sich je nach Bundesland deutlich. Spitzenreiter bei der Ausbildungsquote sind 2018 Tirol (24 Prozent), Oberösterreich, Salzburg und Kärnten (jeweils 20 Prozent). Schlusslichter sind Niederösterreich, Wien, Burgenland (jeweils 17 Prozent) und Vorarlberg (13 Prozent). „Der Österreich-Schnitt liegt bei 19 Prozent – benötigt würde aber eine bundesweite Ausbildungsquote von mindestens 23 Prozent, um in Zukunft auch dem steigenden Bedarf an Anästhesistinnen und Anästhesisten gerecht zu werden“, so Prim. von Goedecke.

Die ÖGARI appelliert daher an die Krankenhäuser bzw. Krankenhausträger, bei der Zahl der Ausbildungsstellen die langfristige Personalplanung zu berücksichtigen, auch mit Bedacht auf Voll- und Teilzeitmodelle, und jedenfalls so viele Anästhesisten und Intensivmediziner auszubilden, wie in Pension gehen werden. „Werden keine entsprechenden Maßnahmen ergriffen, ist mit einem drastischen Engpass zu rechnen“, so Prim. von Goedecke. „Konkret bedeutet ein Anästhesisten-Mangel für Patientinnen und Patienten beispielsweise, dass weniger OP-Termine vergeben werden können und sich bei geplanten Eingriffen die Wartezeiten erhöhen, dass es zu Engpässen in der Intensivbetreuung kommen kann, oder dass Spezialangebote wie zum Beispiel sehr oft von Anästhesistinnen und Anästhesisten betreute Schmerzambulanzen noch stärker eingeschränkt werden müssen.“

Für junge Medizinerinnen und Mediziner gäbe es viele gute Gründe, eine Facharztausbildung in der Anästhesiologie und Intensivmedizin anzustreben: Der anästhesiologische Nachwuchs hat exzellente Karriereaussichten und viele Optionen, denn in jedem Krankenhaus gibt es zwingend eine Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Bei vielen Trägern sind flexible Arbeitszeitgestaltung und attraktive Teilzeitmodelle möglich.

Die Notarztausbildung zukunftsfit machen

Zufrieden zeigen sich die ÖGARI-Experten mit jenem Teil der aktuell geplanten Ärztegesetz-Novelle, der die Ausbildung und Qualifikation von Notärztinnen und Notärzten verbessern und dem drohenden Notärztemangel entgegenwirken wirken soll. „Wir begrüßen es, dass mit dieser Novelle, die morgen im Ministerrat behandelt werden soll, der Weg für eine moderne Notarztausbildung von europäischem Format geebnet wird“, so Prim. Dr. Helmut Trimmel, MSc, Vizepräsident und Vorsitzender der Sektion Notfallmedizin der ÖGARI; Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie, Notfall- und Allgemeine Intensivmedizin, Landesklinikum Wiener Neustadt. „Hier wird eine langjährige Forderung der ÖGARI erfüllt.“

Zwei Motive sind es, warum die ÖGARI als zuständige Fachgesellschaft sich seit vielen Jahren für eine grundlegende Reform der Notarztausbildung in Österreich engagiert, so Prim. Trimmel: „Zum einen hat die prähospitale Notfallmedizin in den vergangenen 20 Jahren in Österreich einen hohen Standard entwickelt, mit dem wir auch im internationalen Vergleich sehr gut dastehen. Doch es fehlte bisher die zeitgemäße gesetzliche Grundlage für den Erwerb wichtiger notfallmedizinischer Kompetenzen, hier waren wir europäisches Schlusslicht. Zum anderen wird der Bedarf an Notärztinnen und -ärzten durch die Zunahme der Stützpunkte sowie die Vorgaben der Arbeitszeitregelungen immer größer. Durch die 2015 umgesetzten Änderungen der ärztlichen Ausbildungsordnung wurde eine Reform, die einen praktikablen Einstieg in die Tätigkeit als Notarzt ermöglicht, nunmehr zwingend erforderlich.“

Mit dem vorgeschlagenen neuen § 40 des Ärztegesetzes werde für die Zukunft die Verfügbarkeit einer ausreichenden Zahl auch klinisch gut ausgebildeter Notärzte und Notärztinnen sichergestellt, so Prim. Trimmel: „Die zentralen Neuerungen, die der Gesetzesentwurf des Gesundheitsministeriums vorsieht, sind unserer Meinung nach hervorragend geeignet, die notfallmedizinische Ausbildung auf einem zeitgemäßen fachlichen Niveau zu garantieren.“

Vorgesehen wird ein zeitgemäßes, an Kompetenzen orientiertes System der Notarzt-Qualifikation, das sich aus theoretischen Kenntnissen und praktischen Fertigkeiten zusammensetzt. Dies umfasst ein Theoriemodul mit 80 Einheiten, sowie den nachweislichen Erwerb genau definierter klinisch-praktischer Kompetenzen, im Spital ebenso wie im Rahmen von supervidierten Notfalleinsätzen, sowie eine verpflichtende Abschlussprüfung und regelmäßige Rezertifizierungen.

„Es wird nunmehr die sehr versorgungsrelevante Möglichkeit geschaffen, dass Assistenzärzte noch vor Abschluss ihrer Facharztausbildung im Notarztdienst aktiv werden dürfen, wenn dieser an ein Krankenhaus angeschlossen ist“, so Prim. Trimmel. Voraussetzung dafür ist, dass sie 33 Monate postpromotioneller Ausbildung absolviert haben, die entsprechenden fachlichen Qualifikationen nachweisen können, und der verantwortliche Leiter des (Krankenhaus)-Notarztstützpunktes sie für diese Tätigkeit freigibt. „Insgesamt ist die nunmehr kurz vor der Umsetzung stehende Reform ein sehr positiver Schritt. Die Umsetzung der neuen Regelungen wird noch einiges an Arbeit und Kooperationsbereitschaft für alle Beteiligten bedeuten. Aber letztlich müssen alle ein Interesse an einem gut funktionierenden Notarztsystem haben – schließlich könnte jede und jeder von uns einmal in die Situation kommen, auf die rasche, lebensrettende Intervention von gut ausgebildeten Notärztinnen und Notärzten angewiesen zu sein“, betont Prim. Trimmel.

Intensivmedizinische Nachbetreuung nach großen OPs muss ausgebaut werden

Nachholbedarf gibt es auch bei der Versorgung bestimmter intensivmedizinischer Patienten, betonen ÖGARI-Experten. „Nach großen chirurgische Eingriffen und komplexen Operationen an Hochrisikopatienten ist eine postoperative intensivmedizinische Betreuung unabdingbar. Der ganze Körper befindet sich einer Ausnahmesituation und reagiert ähnlich wie zum Beispiel nach ausgedehnten Verletzungen, so sind etwa massive Entzündungsreaktion mit Organschädigungen oder hormonelle Veränderungen, die zu lebensbedrohlichen Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes führen können, möglich“, erklärt ÖGARI-Vorstandsmitglied Prim. Univ.-Prof. Dr. Walter Hasibeder, Leiter der Abteilung für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin am Krankenhaus St. Vinzenz, Zams. „Bei 20 bis 40 Prozent der älteren Patientinnen und Patienten treten nach der Operation Veränderungen der Gehirnfunktion auf. All das sind Gründe für die Notwendigkeit einer engmaschigen Überwachung und rasch verfügbaren Hilfe, um Komplikationen zeitgerecht zu erkennen und aufzufangen.“

Große chirurgische Eingriffe und OPs an Hochrisikopatienten können nur dann qualitativ hochwertig und sicher durchgeführt werden, wenn eine entsprechende postoperative intensivmedizinischer Betreuung gewährleistet ist. Doch das ist nicht immer selbstverständlich. Global betrachtet habe Österreich zwar eine sehr gute intensivmedizinische Versorgung, es ließe sich aber noch einiges verbessern, so Prof. Hasibeder: „Wir haben zu wenige ‚Intermediate Care‘-Betten, das heißt, der Übergangbereich zwischen OP bzw. Intensivstation zur Normalstation ist unzureichend ausgebaut.“ In „Intermediate Care“-Stationen werden Patienten mit erhöhter Pflegebedürftigkeit und erhöhtem Risiko für postoperative Organfunktionsstörungen betreut und deren Vitalfunktionen kontinuierlich überwacht. Für diese komplexen Aufgaben haben Normalstationen weder die personellen Kapazitäten noch die Infrastruktur und die entsprechende Fachexpertise.

Aus Sicht der ÖGARI sei es nicht zu rechtfertigen, dass Menschen mit größtem Aufwand operiert werden, aber eine qualitativ hochwertige Nachbehandlung zu kurz, mangelhaft oder gar nicht erfolgt, sagt Prof. Hasibeder: „Studien zeigen klar, dass eine postoperative intensivmedizinische Betreuung die Sterberate dieser Patienten deutlich senkt.“

Das illustrierte etwa eine schottische Studie aus dem Jahr 2017 mit über einer halben Million Teilnehmerinnen und Teilnehmern: Hochrisikopatienten und Patienten nach großen chirurgischen Eingriffen profitieren von einer sofortigen postoperativen intensivmedizinischen Betreuung, die Sterberate konnte durch intensivmedizinische Behandlung unmittelbar nach dem Eingriff halbiert werden.

Die ÖGARI fordert daher den Ausbau des Angebotes an „Intermediate Care“-Betten, integriert in erweiterten Intensiveinrichtungen. Das Intensivpersonal garantiert die entsprechende Expertise und Kontinuität in der postoperativen Betreuung bis zur sicheren Entlassung auf die Normalstationen.

Postoperative Schmerzen: Risikofaktoren erkennen, Patienten in die Behandlung einbeziehen

Bei großen wie kleinen Operationen ist die angemessene Schmerzbehandlung ein wichtiges Thema. „Schmerzen nach einem chirurgischen Eingriff werden, trotz aller Fortschritte, nach wie vor nicht immer ausreichend behandelt. Unterschätzt wird, wie häufig und intensiv diese Beschwerden auftreten“, so OÄ Dr. Waltraud Stromer, Vizepräsidentin und Vorsitzende der Sektion Schmerzmedizin der ÖGARI, Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Landesklinikum Horn. „Internationalen und nationalen Patientenbefragungen zufolge leiden ein Viertel der Patienten postoperativ unter starken Schmerzen: Auf einer Skala von 0 bis 10 ordnen sie sich bei 7 ein, wobei 0 für keine und 10 für sehr starke Schmerzen steht.“

Das ist schon deshalb problematisch, weil es nach unzureichend behandelten postoperativen Schmerzen zu einer Chronifizierung mit dauerhaften Beschwerden kommen kann. Ein Beispiel dafür sind Kaiserschnitte, die die Hitliste schmerzhafter Prozeduren anführen. Das Risiko, nach einem solchen Eingriff an chronischen Schmerzen zu leiden, liegt bei fünf bis zehn Prozent.

OÄ Stromer: „Wir müssen alle Möglichkeiten ausschöpfen, um das Risiko für chronische postoperative Schmerzen zu reduzieren. Schon vor dem chirurgischen Eingriff sollten systematisch mögliche Risikofaktoren evaluiert werden, damit bei hohem Risiko besondere schmerztherapeutische Maßnahmen ergriffen werden.“ Zu diesen Risikofaktoren zählen beispielsweise chronische Schmerzen schon vor dem Eingriff, jüngeres Alter, weibliches Geschlecht, Angst oder schmerzbezogenes Katastrophisieren, also eine übertriebene negative Erwartung, was das Ausmaß der postoperativen Beschwerden betrifft. Weitere Risikofaktoren sind ein gesteigertes Schmerzempfinden (Hyperalgesie) sowie eine eingeschränkte deszendierende Inhibition, das heißt eine herabgesetzte körpereigene Schmerzunterdrückung. Postoperative Risikofaktoren, die zu einer Chronifizierung beitragen können, sind beispielsweise starker postoperativer Akutschmerz, eine Wundinfektion, frühe postoperative neuropathische Schmerzen und eine frühe postoperative sekundäre Hyperalgesie, also eine gesteigerte Schmerzempfindlichkeit bei mechanischen Reizen wie Dehnung oder Druck. Ein bedeutender Risikofaktor ist auch das Gefühl von Patienten, eine geringe Kontrolle über den Akutschmerz zu haben.

„Gerade deshalb ist die aktive Einbindung der Patienten in die Schmerzkontrolle ganz essenziell für ein erfolgreiches Schmerzmanagement. Niemand weiß besser, wann der Schmerz unerträglich wird, als der oder die Betroffene selbst. Methoden der patientenkontrollierten Analgesie zur Vermeidung von Schmerzspitzen stehen zur Verfügung, zum Beispiel mit Opioid-Pumpen, regionalanästhesiologischen Katheterverfahren oder neuerdings mit Sublingual-Tabletten, die von einer speziellen Vorrichtung abgegeben werden“, so OÄ Stromer. „So kann sich die Patientin bzw. der Patient selbst eine Schmerzmitteldosis verabreichen und einen Spiegelabfall vermeiden. Die Patienten-kontrollierte Analgesie hat unbestreitbare Vorteile und ist zu befürworten. Laut einer Erhebung dauert es etwa 18 Minuten, bis ein stationärer Patient, der ein Analgetikum anfordert, dieses auch tatsächlich verabreicht bekommt. Das klingt vielleicht wenig, ist aber eine Ewigkeit bei extrem starken Schmerzen. Was noch schwerer wiegt: In knapp einem Fünftel der Fälle erhalten Patienten gar kein Schmerzmittel. Die zeitnahe Versorgung mit starken Mitteln wie Opioiden hängt vom Personalschlüssel ab. Wer in den Nachtstunden oder am Wochenende unter Schmerzspitzen leidet, ist nachweislich schlechter versorgt. Das muss, das darf nicht sein.“

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